富县卫生健康局关于开展2024年度医疗机构校验工作的通知

一、医疗机构基本标准符合情况

1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容

核查实际开放床位数

10

床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分

2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容

核查医疗机构科室设置

15

必设诊疗科目每缺1个扣5分

3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》

核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。

25

每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人

4.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理

核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。

10

建筑面积不符合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分。

5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定

核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证

10

设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。

6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。

核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。

5

医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不适用扣1分

二、依法执业情况

1.医疗机构依法执业情况

1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；

2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名；

30

实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣20分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分

2.医护人员依法执业

对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。

30

发现无资格、非卫技人员执业扣20分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人

3.医院感染管理符合相关规定

查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。

10

一处不符合规定扣3分。

4.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象

检查病案室，随机抽查病案归档情况。

5

管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分。

三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况

1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动

查阅文件、记录及有关资料。

5

无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分。

2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性地改进措施；实行责任追究制

查阅相关资料。

5

监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分。

3.严格执行诊疗、护理常规、规范

抽查医生、护士各2-5名。

10

1人不合格扣3分。

4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%

查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。

10

1项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨论不符合要求，扣2分；扣完为止。

5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范

抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。

10

病历书写不符合规范一份扣2分，抗菌药物使用不合理每例扣3分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣10分。

6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作

查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。

10

一处不符合规定扣3分。

合计

（一）房屋设备标准

10

村卫生室按照村卫生标准化建设要求，建筑面积60平米以上，至少设有诊室、治疗室、药房、观察室。科室设置按照卫生部医疗机构基本标准设置，诊疗功能分区合理。

检查建筑面积、业务用房、输液观察室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。

1.卫生室在60平方米以下扣5分，不足45平米的为现场审查不合格；各室设置流程不合理扣3分，治疗室未分开不得分。2.面积达不到标准的60%，现场审查不合格。

10

医疗机构均按照卫生部医疗机构基本标准配齐基本设备及基本急救药品。村卫生室应按照《陕西省村卫生室管理规范》配备基本设备。

1.核查基本设备配备和专科设备。

2.核查基本急救药品配备。

未按照标准配备基本设备和基本急救药品的不得分，少一种扣2分。

（二）标识标牌

10

1.户外悬挂与机构名称相同的标牌，在室内醒目处悬挂《医疗机构执业许可证》、诊疗科室标识、服务项目及价格一览表、医护人员基本情况一览表；2.无违法悬挂张贴宣传广告；3、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗。

1.查看《医疗机构执业许可证》核准名称和登记项目，核查户外机构名称标识。2.核查科室标识、执业人员信息公示栏。3.查看医护人员着装及胸牌。

1.户外悬挂标识不符合统一规范要求或名称不符扣5分，一项未悬挂扣2分，科室标识牌不规范扣2分；

2.有违反广告宣传扣5分；3.个人衣帽不整洁扣1分，未挂牌扣1分。

（三）规范执业

25

1.独立执业的医护人员须具备执业资格，并经卫生行政部门注册。从业人员执业资格原件必须放在机构内备查。2.按卫生行政部门核准的注册登记项目从事诊疗活动，无出租承包科室行为。

1.查看卫技人员花名册，核查医师、护士执业资格、职称、执业范围及医疗机构执业许可诊疗科目与实际设置诊室及开展诊疗科目。2.查验机构负责人、注册医师执业情况。

1.不具备从业资格独立执业或跨专业执业现场审查不合格；未查到执业资格原件1人扣10分；擅自变更注册登记事项或出租承包科室现场审查不合格。2.机构负责人或注册医师无执业记录现场审查不合格。

（四）规章制度

15

须建立医护人员工作职责、医务人员医德医风制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告、药品管理、处方书写等制度，并认真执行。

查看门诊、诊室、输液观察室等工作制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病管理与报告制度、门诊消毒制度、药品不良反应（医疗器械不良事件）报告制度、药品进、存、销管理制度等。

1.无制度不得分，缺一项制度扣2分；2.执行不规范一处扣1分。

（五）医疗服务

15

1.使用规范的医疗文书，如：门诊登记本、门诊病历、门诊处方、转诊记录、传染病登记本、消毒灭菌记录等；2.门诊登记内容详细。

1.查看门诊登记簿、门诊病历、门诊处方、传染病登记本、消毒灭菌记录本等；2.检查药品品种、质量及有效期等。

1.一项未执行扣2分，一项不规范扣2分；2.门诊登记不详细扣1分。

（六）消毒隔离与传染病防治

15

1.严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配置更换记录标识标准，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室空气消毒落实，并有详细的记录。2.严格按照规定处理医疗废弃物，一次性医疗用品分类收集、统一集中处置，转运及时；3.按照传染病防治法规要求报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。

1.查看消毒、灭菌设备及消毒灭菌记录本、治疗室、换药室空气消毒记录本；2.查看医疗废物处理记录；是否分类收集、统一集中处置并及时转运；3.查看传染病登记本和门诊登记本，是否按照传染病防治法规要求报告传染病疫情，有无瞒报、谎报及迟报情况。

1.一项制度未执行扣3分；2.无消毒灭菌设备扣3分，消毒灭菌未达到要求扣3分；3.查验医疗废物转移联单未及时转运的扣3分，未按要求集中处置扣5分；4.未按要求上报传染病疫情发现一例扣3分。

合 计